ADHESION AU CLUB
 
BULLETIN D'ADHESION AU C.F.E.M.L.

  ou bulletin d'adhésion au format PDF CLIQUEZ ICI

Merci de remplir ce document EN LETTRES MAJUSCULES
A retourner à :
M. DUPONT André - 10, rue du Fol Penser - 62 380 BLEQUIN


 J'ADHÈRE AU C.F.E.M.L.
 JE RENOUVELLE mon adhésion au C.F.E.M.L.


Nom et Prénom : ........................................................................... Date de naissance : ........................

Pour l'adhésion "ménage", Nom et prénom du conjoint (chacun des deux adhérents devenant membre
à part entière du Club, mais ne recevant qu'une seule revue par semestre) :

......................................................................................................................................................

Adresse : ......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Code Postal : .................................... Ville : ..............................................................................................
Téléphone : ...............................................................................................................................................

Je suis propriétaire d'un :
  Petit Münsterlanderde sexe  mâle      femelle
  Grand Münsterlanderde sexe  mâle      femelle
  Langhaarde sexe  mâle      femelle


Ci-joint mon règlement de :
 membres actifs30 €
 ménage33 €
 membres bienfaiteurs60 €

 Par chèque à l'ordre du C.F.E.M.L. Chèque n° .................................. date ...... / ....... / ......
 ou mandat à l'ordre du C.F.E.M.L.

Je suis majeur et accepte sans réserve les statuts et réglement intérieur

Fait à Signature (s) (les deux pour une adhésion ménage)




Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, en vous adressant au siège de l'association, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, demander leur rectification ou suppression : les informations vous concernant sont communiquées et limitées à nos services internes. (Dossier CNIL N°1149460)