Merci de remplir ce document EN LETTRES MAJUSCULES
A retourner à :
M. DUPONT André - 10, rue du Fol Penser - 62 380 BLEQUIN
J'ADHÈRE AU C.F.E.M.L.
JE RENOUVELLE mon adhésion au C.F.E.M.L.
Nom et Prénom : ........................................................................... Date de naissance : ........................
Pour l'adhésion "ménage", Nom et prénom du conjoint (chacun des deux adhérents devenant membre à part entière du Club, mais ne recevant qu'une seule revue par semestre) :
Adresse : ......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Code Postal : .................................... Ville : ..............................................................................................
Téléphone : ...............................................................................................................................................
Je suis propriétaire d'un :
Petit Münsterlander
de sexe mâle femelle
Grand Münsterlander
de sexe mâle femelle
Langhaar
de sexe mâle femelle
Ci-joint mon règlement de :
membres actifs30 €
ménage33 €
membres bienfaiteurs60 €
Par chèque à l'ordre du C.F.E.M.L. Chèque n° .................................. date ...... / ....... / ......
ou mandat à l'ordre du C.F.E.M.L.
Je suis majeur et accepte sans réserve les statuts et réglement intérieur
Fait à Signature (s) (les deux pour une adhésion ménage)
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, en vous adressant au siège de l'association, vous pouvez accéder aux informations vous concernant, demander leur rectification ou suppression : les informations vous concernant sont communiquées et limitées à nos services internes. (Dossier CNIL N°1149460)